La fiebre amarilla, su naturaleza y tratamiento (año de 1879)

La Quinina

La quinina se usa sola o con otros medicamentos para tratar la malaria (una enfermedad grave o que pone la vida en riesgo que es transmitida por los mosquitos en determinadas partes del mundo). La quinina no debe usarse para prevenir la malaria. La quinina pertenece a una clase de medicamentos llamados antimaláricos.

Es en el momento mismo, de esta remisión, que se debe administrar sulfato de quinina en una dosis de treinta y seis granos tomados de una vez en media taza de café negro sin azúcar. Cuando se completa el intermedio, su acción es maravillosa, la enfermedad se modera inmediatamente; pero si no hay remisión, hay que ser prudente, porque el sulfato de quinina, por su poderosa acción, puede hacer mucho daño, si no está indicado. 

Cuando la enfermedad comienza con escalofríos, seguidos de sudores abundantes después del emético y purgante, hay seguridad de que habrá otra remisión, y entonces el sulfato de quinina es el remedio preeminente. Pero cuando no hay escalofríos al comienzo de la enfermedad, cuando los síntomas prominentes son el calor y la sequedad de la piel y la fiebre continúa, la exacerbación no se demorará mucho y no se puede encontrar un momento propicio para administrar el anti-periódico.

Ya hemos visto que hay tres clases de vómito negro: el formado por la bilis, el formado por la sangre descompuesta y, finalmente, el que es una mezcla de estas sustancias. Los casos de curación más numerosos son aquellos en los que la sustancia negra está formada por la bilis, y en estos normalmente triunfa el bicarbonato de sodio y nux vomica. Pero si el vómito negro se forma a partir de sangre descompuesta, no existe ningún tratamiento que pueda resultar en una acción positiva.

Cuando predominan los síntomas cerebrales, con delirio, inquietud, etc., se debe recurrir a ampollas, a compresas en la frente de agua fría y de brandy con belladona, ya la administración interna de calomelanos solo o combinados con opio. Esta combinación es valiosa: calma la excitación cerebral. Cuando el delirio es violento, se disipa o calma con una infusión de valeriana.

El hipo se puede detener comprimiendo con los dedos el nervio frénico al nivel del hueso hioides. En otros casos, cede a la aplicación de agua fría en el estómago al opio, a la belladona en pequeñas dosis, al hielo tragado en pequeños trozos.

Cuando se producen hemorragias, los remedios más adecuados son los ácidos, los astringentes y el hierro. Locales, como las hemorragias bucales, ceden con lociones de ácido sulfúrico diluido cada media hora o con gárgaras de bórax. La mejor forma de resistir la epistaxis es la aplicación de hielo en la frente; al mismo tiempo, mediante inyecciones de ácido en las fosas nasales. El taponamiento de las aberturas anteriores de las fosas nasales sería insuficiente, porque la hemorragia es pasiva y proviene de toda la superficie de la mucosa nasal. Para las hemorragias anales, se prescriben inyecciones de ácido, la aplicación de frío en el abdomen y tanino administrado internamente.

La hemorragia general, es decir la descomposición de la sangre, se combate con tanino o percloruro de hierro administrado cada dos horas, con lociones de vinagre o de vino de quina, aplicadas en todo el cuerpo.

La hematuria se combate con limonada sulfúrica débil.

Es durante el período de hemorragias cuando las parótidas se inflaman, una indicación frecuente de mejoría del estado general. Cuando aparece dolor o hinchazón, aplico tintura de yodo tres veces al día externamente. Durante la epidemia de 1862, tuve veintinueve casos de inflamación de una parótida y siete de ambas parótidas, y solo perdí un paciente. Atribuyo este éxito al yodo.  Cuando la supuración no invade toda la glándula, deben evitarse las incisiones prematuras. Producirían el grave inconveniente de retrasar la curación, de hacer sufrir inútilmente al paciente y de ocasionar hemorragias difíciles de detener.

Los tumores que se manifiestan en diferentes partes del cuerpo deben tratarse con tónicos tópicos. Comprimidos empapados en vino de quina, facilitan la resolución. No es necesario abrir estos tumores; esto los expondría a una hemorragia.

Durante el primer período, se prescriben bebidas ligeramente aciduladas, calentadas para promover la diaforesis; en el segundo, el paciente toma bebidas frescas; en el tercero, son preferibles los tónicos.

Durante todo el curso de la enfermedad, la dieta absoluta es fundamental. No debe haber indulgencia en este punto. A menudo, un poco de caldo, administrado antes del período de remisión, es suficiente para provocar indigestión, luego reacción y finalmente la muerte. En el segundo período, a veces hay una sensación de falsa hambre, que engaña al paciente; pero la menor obediencia por parte del médico podría resultar fatal.

Para ser más exactos, procedemos ahora a examinar individualmente cada uno de los remedios terapéuticos reconocidos contra la fiebre amarilla:

Sangrado — Considero que el sangrado general es perjudicial, excepto en individuos de temperamento apoplético, que presentan síntomas de fiebre inflamatoria. Repito que las ventosas son preferibles a las sanguijuelas. Ya he insistido tanto en este modo de aplicación, que es inútil volver a aludir a él. Sólo diré que es necesario emplear el escarificador de resorte y nunca la lanceta o bisturí.

Pediluvia. — Los baños de pies están perfectamente asociados con ventosas, para disminuir las congestiones locales. Deben administrarse de la siguiente manera: el paciente acostado de espaldas, coloca los muslos sobre el estómago y las piernas sobre los muslos. En esta posición, los pies y las piernas se colocan en un recipiente lleno de agua tibia, cuya temperatura se aumenta gradualmente, hasta que se vuelve insoportable. El baño debe durar de quince a veinte minutos. Su efecto aumentará con la adición de mostaza en polvo. Cuando se saca del agua, se deben secar cuidadosamente los pies y aplicar tiritas de mostaza en los muslos y dejar que permanezcan todo el tiempo que el paciente pueda soportarlos, momento en el que se retirarán y colocarán en las pantorrillas de las piernas.

Eméticos. — La emesis es uno de los remedios más importantes en el primero, pero se vuelve perjudicial en el segundo período. El vómito negro a menudo aparece poco después de la administración de un emético mal juzgado. Las principales indicaciones son las siguientes: lengua húmeda, saburral, cargada de depósitos mucosos blanquecinos, náuseas, disposición al vómito, mal sabor de boca, temperamento bilioso, constitución linfática, atmósfera húmeda, etc. Administrado en estas circunstancias en el primer período. de la invasión, el emético es un remedio heroico. Le receto treinta granos de ipecacuana, disueltos en seis onzas de agua destilada, tomados de un trago. Pronto se presentan náuseas, y tan pronto como el paciente comienza a vomitar, el efecto del medicamento es asistido por bebidas de agua tibia. Primero se expulsa el contenido de alimentos del estómago y luego la bilis. Las bebidas de agua tibia deben continuarse, hasta que el líquido expulsado sea tan claro como el agua que se ingiere. Después del vómito, el paciente toma una o dos tazas de tilia. Normalmente, los síntomas congestivos del cerebro aumentan, debido a estos esfuerzos, pero después de un breve reposo y un poco de sueño, la piel se cubre de sudor y al despertar, el dolor de cabeza disminuye sensiblemente.

Prefiero la ipecacuana al tártaro emético, porque la acción del primero es más suave y constante, y porque el tártaro emético irrita la mucosa del estómago. Después de la ipecacuana, el paciente permanece tranquilo, mientras que después del emético tártaro, las náuseas continúan y muy a menudo son seguidas de diarrea. Insisto fuertemente en esperar pacientemente el efecto de la ipecacuana antes de darle agua tibia, porque ingerida prematuramente, esto avergüenza en lugar de promover el efecto del medicamento.

Sin embargo, observemos que la ipecacuana, si es útil cuando está claramente indicada, puede producir consecuencias deplorables si se administra a pesar de las contraindicaciones. En mi experiencia, está contraindicado, siempre que pasa el período de invasión, e incluso durante el período de invasión, cuando el paciente no ha sido atacado inmediatamente después de una comida, cuando la enfermedad no ha comenzado con escalofríos, cuando el individuo es pletórico y está sujeto a congestiones cerebrales, o cuando se queja de dolores de estómago, incluso en ayunas.

Transcurridas las primeras veinticuatro horas de la invasión, el emético puede tener efectos fatales. En este período, efectivamente, el estómago y los órganos abdominales sufren de una manera más directa, y los esfuerzos de vomitar aumentan, estas congestiones locales pueden determinar una condición mucho más difícil de encontrar, a medida que avanza el período de la enfermedad.  ¡Con cuánta frecuencia he visto aparecer vómito negro después de un emético incorrectamente administrado! He visto en las mismas circunstancias epistaxis que no se podían detener, y tal irritabilidad del estómago, que no podía soportar nada.

Purgantes

— Los purgantes son tan importantes como los eméticos en el tratamiento de la fiebre amarilla.

Después de la administración del emético y un reposo de doce a veinticuatro horas, el purgante puede usarse para inducir la acción de los intestinos. Estimula ligeramente la secreción de moco y facilita la circulación y el paso de la bilis por las heces. Los drásticos deben ser absolutamente excluidos, ya que su acción demasiado violenta produce irritación nociva. Entre los purgantes recomiendo, sobre todo, el aceite de ricino solo o asociado al aceite de almendras dulces. Cuando se considere apropiado administrarlo solo, se deben administrar al menos dos onzas a la vez. Cuando se mezcla con aceite de almendras dulces, tres onzas de la primera y dos onzas de la segunda, agregando unas gotas de jugo de limón, a menos que se prefiera darle al paciente una rodaja de limón, después de la poción, para evitar los vómitos.

La acción del aceite de ricino es un poco lenta, pero debe ser asistida con inyecciones de aceite de oliva y agua tibia.

Si el paciente tiene antipatía por el aceite de ricino, se le administra sulfato de magnesia, en una dosis de una onza en medio vaso de agua dulce, con la adición de seis granos de nitrato de potasa. La mezcla de estos dos remedios produce secreción de moco intestinal, actúa sobre los riñones, aumenta la secreción de orina y al mismo tiempo excita la diaforesis.

Esta mezcla debe administrarse en pequeñas dosis, cada media hora, ya que el estómago la soportará mejor. Dado de esta manera, a veces se vomita en parte, por lo que no debe intentarse dar el resto. Si su acción se retrasa, debe ser asistido con inyecciones ligeramente purgantes, agua de mar tibia o sulfato de magnesia, mezclado con aceite de oliva. Durante la acción de los purgantes, especialmente del sulfato de magnesia, el paciente puede beber tanta agua fresca como desee.

El estreñimiento obstinado, que indica un estado congestivo del cerebro, se combatirá con agua Seidlitz. Los diferentes purgantes suelen traer un alivio marcado y tranquilo.

Se emplean otras sustancias purgantes, entre las que citaría el ruibarbo y el polvo de Seidlitz o el agua de Seidlitz. Están particularmente indicados en la ictericia del segundo y al comienzo del tercer período.

Las contraindicaciones de los purgantes son la diarrea coliquativa, el tercer período de la enfermedad, las hemorragias, especialmente las del ano. Los temperamentos débiles y linfáticos no los soportan bien. Deben administrarse a mujeres y niños con precaución y en pequeñas dosis repetidas con frecuencia.

Sudorificos

— Cuando los remedios de los que hemos hablado hasta ahora no provocan remisión de los síntomas, conviene recurrir a los sudorificos, que, facilitando la circulación periférica, producen una relajación general, y con ello un abatimiento de el pulso. Entre los sudoríficos, normalmente elijo el polvo de Dover y el acetato líquido de amoníaco o espíritu de mindererus.

Este último administrado en dosis de veinte gotas, en cuatro onzas de flor de saúco, actúa como antiséptico y sudorífico. Está indicado, cuando la piel está seca, con el calor punzante tan común en la fiebre amarilla de tipo agudo continuado, sin remisión. A menudo he visto a personas obstinadas a sudar, a pesar del purgante, transpirar abundantemente después de algunas dosis de este medicamento.

Los trajes de polvo de Dover, cuando el paciente tiene la piel seca, está inquieto y se da vuelta en su cama lanzando profundos suspiros. Doy por la dosis, cada dos horas, de tres a cuatro granos en dos o tres cucharadas de infusión de tilia, tibia o caliente. Después de la segunda o tercera dosis, el paciente se calma, duerme y se despierta cubierto de sudor. El efecto de los sudoríficos siempre será asistido por un pediluvio de mostaza.

Algunos médicos han considerado la transpiración tan útil que la han convertido en la base de su tratamiento. Al principio, prescriben un baño de vapor. He probado esto pero sin resultados ventajosos.

Cuando se determina la transpiración, el pulso permanece pleno y fuerte, están indicados los diuréticos, y entre estos el polvo de digital asociado al nitro.

Sulfato de quinina

— El sulfato de quinina es uno de los remedios más poderosos y útiles en el tratamiento de esta enfermedad; pero debe estar bien indicado, bien administrado y en una dosis adecuada. ¿Cuáles son las indicaciones del sulfato de quinina en la fiebre amarilla? Debe haber al menos remisión, si no hay un intermedio completo de la fiebre. Luego, su aplicación se excluye del tipo continuo. Cuando la fiebre ha cedido, por el uso de las medicinas de que hemos hablado, o cuando, con sudor o humedad de la piel, el pulso ha bajado sensiblemente, el empleo de quinina es siempre bueno. Su efecto se mostrará, por la razón más fuerte, en el tipo intermitente. En este último caso, actúa con la misma precisión y el mismo éxito que en la simple fiebre intermitente.

Como el sulfato de quinina tiene una acción rápida y duradera, la membrana mucosa del estómago debe estar en las mejores condiciones posibles para su absorción. Por tanto, debe estar vacío. Un emético y un purgante, al menos este último, deben preceder a la administración de sulfato de quinina. Sé que hay médicos, que administran quinina en el pico de la fiebre, sin importar el estado del estómago y de las mucosas. Si han encontrado beneficioso este tratamiento, es por casualidad; porque es ilógico, y sus efectos suelen ser deplorables.

En cuanto a la dosis de prescripción de sulfato de quinina, depende de la edad, sexo y temperamento de los pacientes. Para adultos y hombres, el promedio es de veinte granos en una sola dosis, en aproximadamente tres onzas de café negro, sin azúcar. Si se teme que el estómago irritado no pueda soportar una dosis tan fuerte, conviene disolverlo en unas pocas onzas de agua destilada con una cantidad suficiente de ácido sulfúrico, y administrarse cada hora por cucharadas grandes. Si el estómago no puede soportar esto, administre una inyección de una dosis doble, con la precaución de no inyectar más de una onza de líquido a la vez, cada hora. La acción del medicamento será asistida por la fricción del ungüento de quinina a lo largo de la columna vertebral, en las articulaciones de la muñeca, las rodillas y debajo de las axilas, etc.

Algunos entusiastas consideran el sulfato de quinina, como preventivo, y dirigen que se tome en perfecto estado de salud, o bien se lo administre al inicio de la fiebre. Lo he intentado sin haberme felicitado. Diré lo mismo de la asociación del calomelano con el sulfato de quinina. Esta combinación debe rechazarse.

No tengo nada que añadir a lo que ya he dicho sobre las ampollas.

Bicarbonato de sodio — Nux Vomica. — Cuando el paciente se queja de náuseas, disposición al vómito, de eructos cálidos y ácidos, que siente en la garganta y el hígado una sensación de ardor, el remedio indicado es el bicarbonato de sodio. Lo doy en dosis de un gramo en seis onzas de agua destilada, tomadas a cucharadas cada hora.

Ya he dicho antes cómo y bajo qué circunstancias se debe administrar nux vomica. El efecto de estos dos últimos remedios es a menudo mucho más seguro si su acción es asistida por fomentos fríos sobre el abdomen, quizás con agua fría sola o con alcohol alcanforado y belladona.

Belladona — Alcanfor. — Compresas de alcohol alcanforado y belladona, colocadas sobre la región epigástrica, disminuyen los latidos del tronco celiaco, el dolor epigástrico y los vómitos. Colocados en la parte inferior del abdomen, calman los dolores cólicos y facilitan el paso de la orina. El alcanfor alternado con belladona, encuentra su uso internamente, para combatir el hipo, y el alcanfor solo es especialmente útil en el período tifoideo de la enfermedad.

Tanino. — El tanino disminuye la excitación del estómago. Recomiendo su empleo, donde el ácido nítrico revela el comienzo del depósito albuminoso en la orina. Debe suspenderse su uso, si la albúmina persiste o aumenta. El tanino se administra cada hora, en dosis de granos en una cucharada de agua. Cuando se ha dado el duodécimo grano y no produce ningún cambio favorable, se reemplaza por arsénico.

Arsénico. — Hacia el final del segundo período, cuando no se pueden detener los vómitos, cuando el paciente tiene náuseas continuas, cuando el vómito contiene bilis o mucosidades llenas de

Las vetas negruzcas o sanguinolentas, en una palabra cuando se desarrollan los signos característicos de la fiebre amarilla pronunciada, no hay mejor remedio que el arsénico. Se administra como ácido arsenioso disuelto en agua y se prepara de la siguiente manera: Hervir durante una hora un grano de ácido arsenioso en una taza de porcelana que contenga medio litro de agua destilada; luego reemplace el líquido evaporado con un volumen igual de agua hirviendo, déjelo enfriar y dé esta solución a cucharaditas cada media hora, hasta que cesen las náuseas y los vómitos. 249 La administración de este remedio se continúa durante dos días, a intervalos más largos, es decir, cada hora, luego cada dos horas, finalmente cada cuatro horas. Recetado en circunstancias adecuadas, el arsénico a menudo trae una mejora inesperada.

Hay algunos medicamentos, cuya acción, aunque segura, es inexplicable. Tal es el arsénico, cuya influencia debe aceptarse como un hecho, sin considerar teorías más o menos satisfactorias. Debo agregar, que el arsénico a menudo determina un hambre engañosa, a la que no se debe hacer concesiones, porque en este período de la enfermedad, el caldo más ligero puede causar una indigestión fatal.

He probado todos los remedios posibles para el vómito negro, y no hay ninguno que haya dado constantemente el mismo resultado. He tenido un éxito extraordinario con agentes, que en otras ocasiones no produjeron ningún efecto; y afirmo, que no existe un agente terapéutico, que siempre se pueda emplear con total confianza. El vómito negro es síntoma de alteración, más o menos profunda, de la bilis y de la sangre. Si se trata de alteración de la bilis, presentando únicamente el color negro azabache, queda la esperanza; pero cuando la materia vomitada tiene el color y la consistencia de los posos de café, el paciente se pierde irremediablemente. Esta verdad se basa en una experiencia de cuarenta años.

No es de extrañar, entonces, que bajo un gran número de circunstancias, los agentes más heroicos sean absolutamente ineficaces.

Hierro. — No es necesario administrar hierro en dosis demasiado grandes. Las dos mejores preparaciones ferruginosas son el hierro reducido por hidrógeno y la tintura muriática de percloruro de hierro. Las dosis pequeñas, a menudo repetidas, se absorben mucho más fácilmente que las dosis grandes. Un cuarto de grano de polvo de hierro cada hora, o una gota de percloruro de hierro en tres onzas de agua, tomadas a cucharadas, cada hora, es todo lo que el estómago puede soportar; más es rechazado por las heces o por los vómitos. La acción reconstructiva de este remedio será asistida por limonadas frías y por hielo en pequeñas cantidades. Lociones frías con vinagre sobre todo el cuerpo, fricciones, envolviendo al paciente en sábanas mojadas con agua fría con vinagre, compresas de agua fría con vinagre en el abdomen, cambiadas en cuanto se calientan, son complementos, que no deben descuidarse, y que siempre se encontrará bien.

Hielo. El hielo es uno de los agentes más abusados, especialmente en el primer y segundo período. Es un excelente tónico; pero no estoy muy seguro de su empleo en el tercer período.

Bebidas.- Durante el primer período, las bebidas dietéticas deben ser tibias o calientes, para facilitar la diaforesis tan necesaria en este momento. Pero en el segundo y tercer período, solo se usa agua fría, ligeramente acidulada y endulzada ad gratam saporem. En la gran mayoría de los casos, el paciente prefiere agua simple.

Régimen. — Se exige dieta absoluta, rigurosamente, mientras dure la fiebre. Pero cuando los síntomas febriles hayan desaparecido por completo y al mismo tiempo se hayan disipado las congestiones locales, se puede permitir un poco de caldo diluido.

Se siente una cierta sensación de hambre, especialmente hacia el final del primer período; pero hay que resistir el deseo del paciente, aunque el pulso puede ser menos frecuente y menos pleno. A menudo, al primer contacto, el pulso parece regular, pero el médico atento encontrará algo anormal, y pronto estará seguro de que la mejoría es más aparente que real.

Convalecencia. — Se debe prestar el mayor cuidado a los convalecientes, porque la recaída suele ser fatal. La nutrición debe ser selecta y el paciente no debe exponerse al sol ni a la influencia de la luna. Cuando la enfermedad no sobrepasa el primer período, la convalecencia es mucho más corta, si no se ataca ningún órgano principal; pero si llega al segundo y tercer período, especialmente el de hemorragias y profundas alteraciones de la sangre, la convalecencia es larga y dolorosa, y deja a menudo sus huellas durante toda la vida.

Cuando se completa la restauración, se prescriben vino de quina, vino de hierro, baños fríos y baños de mar. En los casos de parótidas inflamadas, la convalecencia se prolonga durante muchos meses.